La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia sostenuta più frequente fra le persone over 50 e la sua frequenza aumenta esponenzialmente con l’avanzare dell’età. Può colpire seppur raramente anche soggetti molto giovani, già dalla seconda decade di vita. Può essere causata da molti fattori e accompagnare diverse patologie cardiache ed extra-cardiache e la presentazione clinica può spesso variare, ma i rischi sono sempre gli stessi, potenzialmente gravi e spesso sottovalutati.
Normalmente il ritmo cardiaco origina in una zona dell’atrio destro denominata Nodo del Seno e si diffonde dapprima negli atri e poi ai ventricoli, in maniera simmetrica e ordinata, così da garantire la contrazione ordinata e sequenziale delle 4 camere del cuore e l’apertura e la chiusura delle valvole cardiache. Dal punto di vista elettromeccanico la fibrillazione atriale è invece caratterizzata dalla perdita del nornale ritmo cardiaco e dalla sua sostituzione con un ritmo rapido e disordinato (tachiaritmia) che detrmina da una parte una perdita della contrazione meccanica degli atri e dall’altra un ritmo irregolare dei ventricoli con alternanze di battiti molto veloci ed altri meno veloci; il risultato finale è un battito cardiaco irregolare e spesso molto rapido, tranne in casi in cui il soggetto non assume già farmaci che rallentino il cuore o abbia una patologia del sistema di conduzione del battito cardiaco che ne rallenti la frequenza, il che accade più spesso nell’età avanzata.
Le cause della fibrillazione atriale possono essere molteplici e a volte concomitanti; la FA infatti è la manifestazione aritmica più frequente di quasi tutte le patologie del cuore, dalla cardiopatia ischemica a quella ipertensiva, dalle valvulopatie alle malattie ereditarie del muscolo cardiaco; è inoltre spesso associata a disturbi endocrino metabolici (malatttie della tiroide, diabete) e patologie renali; in un numero alto dei casi è però “isolata”, essendo riscontrata in un cuore sano e in persone che di fatto non hanno alcun tipo di altra malattia rilevante, sopratutto in persone giovani o comunque under 50.
Dal punto di vista dell’Elettrocardiogramma (ECG) la presentazione della fibrillazione atriale è in genere inequivocabile e facilmente riconoscibile anche da un medico che non si occupi strettamente di aritmie cardiche, tranne in casi più subdoli ma infrequenti che possono ingannare un occhio meno esperto. Si evidenzia una attività atriale rapidissima, caotica e disorganizzata, talora non facilmente individuabile perchè appena accennata sul tracciato ECG( le onde di fibrillazione hanno una frequenza di più di 300 al minuto e sostituiscono le normali onde atriali “sinusali”, freccia rossa nella figura); l’ attività ventricolare rimane invece ben distinguibile, ma invece di essere sincrona i complessi ventricolari (le onde alte sul tracciato) appaiono con distanze continuamente variabili. Importante , a fini diagnostici, ricordare come durante la FA possano comparire anche altre alterazioni secondarie dell’ECG, dovute all’aumento repentino del battito cardiaco in presenza di una eventuale cardiopatia sottostante le cui alterazioni ECG vengono accentuate dalla tachicardia.
Le frecce indicano l’attività elettrica atriale totalmente disordinata (rossa) e regolare (blu). I complessi QRS sono ad intervalli irregolari (nella fibrillazione atriale) e regolari (ritmo normale)
Flutter atriale. Il flutter atriale (FLA) è una aritmia diversa , meno frequente ma ugualmente pericolosa , di cui facciamo cenno proprio perchè con la fibrillazione atriale condivide alcuni rischi e alcuni aspetti terapeutici. In circa la metà dei pazienti le due aritmie coesistono e talora la presenza di un flutter precede l’insorgenza della fibrillazione. Il FLA è caratterizzato da un attività atriale più organizzata e riconoscibile all’ECG, legata ad un meccanismo elettrofisiologico di “macrorientro” spesso localizzato nell’atrio destro ma possbile anche in altre zone degli atri; a volte questa organizzazione determina un rapporto fisso tra onde atriali (onde f di flutter) e complessi QRS (ventricolari) , realizzando una conduzione 3:1 o 4:1 e un batitto cardiaco apparentemente regolare ad un esame clinico rapido senza l’ausilio di un ECG; per questo ribadiamo l’esigenza di eseguire un ECG e possibilmente una visita cardiologica ogni qual volta ci si accorga di avere a riposo un ritmo accelerato stabile (sopra i 90-100 battiti al minuto) , che non si modifica nè con il riposo nè spesso con le normali attività fisiche. La terapia del flutter atriale come vedremo è spesso sovrapponibile a quella della FA, anche se questo tipo di aritmia è in genere meno sensibile ai farmaci antiaritmici di quanto lo sia la fibrillazione atriale, ma molto efficacemente trattabile con la terapia di ablazione.
Le nuove conoscenze e le più recenti raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia
Per molti anni si è pensato che la fibrillazione atriale fosse banalmente una aritmia che sovente precedeva o accompagnava le manifestazioni cliniche e i sintomi di molte malattie del cuore, come la cardiopatia ischemica (malattia legata alla aterosclerosi delle coronarie), le malattie delle valvole cardiache o del muscolo cardiaco o lo scompenso cardiaco oppure alcune malattie di altri organi come la tiroide; in alternativa ,nelle persone anziane, veniva considerata una specie di compagna dell’invecchiamento del nostro corpo e trattata con una certa superficialità, soprattutto perchè una parte dei pazienti aveva pochi sintomi e riusciva a vivere una vita quasi normale, per qualità e durata della stessa; questa minoranza di casi ha per decenni spinto i medici e i ricercatori a ritenere che la fibrillazione atriale fosse tutto sommato una patologia aritmica minore e che probabilmente non valesse la pena cercare di evitarla oppure di curarla in maniera convinta.
Nel nuovo millennio invece, grazie alla conoscenza sempre più approfondita della fiospatologia del cuore e allo studio di molte migliaia di pazienti affetti da fibrillazione atriale, ci si è resi conto, non senza una certa sorpresa, di alcune evidenze indiscutibili che hanno radicalmente rivisto sia la diagnosi che la terapia di questa aritmia:
La fibrillazione atriale era drammaticamente più frequente di quanto apparisse nella normale pratica clinica di tutti i giorni
A differenza di quanto si pensasse poteva colpire anche soggetti giovani e privi di una patologia cardiaca strutturale o di altre malattie
I rischi di una sua mancata diagnosi e di una terapia tempestiva ed adeguata consistevano nel sottovalutare il rischio elevato di ictus cerebrale, tromboembolie o di scompenso cardiaco anche in assenza di malattia cardiologica rilevante o di problemi circolatori noti
Una larga parte dei casi di fibrillazione atriale (dal 40 al 90% a seconda delle tipologie dell’aritmia) ha la sua origine elettrofisiologica in una zona ben precisa del cuore è cioè a livello dello sbocco delle vene polmonari (PV) nell’atrio sinistro.
Quanti tipi di fibrillazione atriale esistono
La classificazione della fibrillazione atriale può essere fatta in base a diversi parametri: la durata, la presenza o meno della malattia di una delle valvole cardiache (fibrillazione valvolare o non valvolare), la presenza di sintomi a gravità crescente. Di seguito riportiamo la classificazione temporale suggerita nel 2024 dalla European Society of Cardiology che riteniamo utile sopratutto per spiegare il concetto di tenpestività della diagnosi e della terapia da adottare.
Il protocollo AF-CARE
Nel 2024 con la pubblicazione delle nuove linee guida sulla diagnosi e il trattamento della fibrillazione atriale, la European Society of Cardiology (ESC) implementa e suggerisce il protocollo AF-CARE che idealmente deve guidare i cardiologi e gli staff polispecialistici verso una corretta e completa gestione dei pazienti con fibrillazione atriale, al fine di ottimizzare la qualità di vita e prevenire le recidive e le complicanze di questa aritmia. L’ acronimo AF-CARE deriva ovviamente dall’inglese e indica nella gestione delle comorbidità e dei fattori di rischio, nella prevenzione dell’ictus e delle tromboembolie, nel miglioramento dei sintomi con terapie adeguate e nella rivalutazione periodica dei pazienti affetti da questa aritmia i capisaldi della corretta gestione di questo tipo di pazienti. In particolare raccomanda la prevenzione e il trattamento di patologie o fattori diversi che possono favorire l’insorgenza di FA come l‘ipertensione, il diabete mellito, lo scompenso cardiaco, l’obesità, la sindrome delle apnee notturne (OSAS) o anche le cattive abitudini di vita come la sedentarietà, il fumo o l’eccessiva introduzione di alcool; consiglia la migliore terapia per la prevenzione dell’ictus e delle patologie tromboemboliche e per la riduzione dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita; infine raccomanda una rivalutazione medica periodica di questi pazienti nei quali spesso mutano la frequenza degli episodi aritmici e le condizioni cliniche.
I sintomi causati dalla fibrillazione atriale
Il sintomo più frequente è la palpitazione o il cardiopalmo ossia la sensazione di un battito abnormemente accelerato e di cadenza irregolare, anche a riposo, sovente avvertito come “cuore in gola”; a questo che è il sintomo più comune, ma che non è l’unico e neanche quello sempre presente, possono associarsi o presentarsi da soli altri sintomi come la dispnea (affanno) anche a riposo, i capogiri sino a vere proprie lipotimie (sensazione di svenimento), dolori al petto causati dalle alte frequenze del battito cardiaco e spesso presenti in pazienti anziani o con malattia coronarica, o anche un a debolezza ingiustificata che prima non era mai stata accusata e che perdura da ore o giorni; anche il gonfiore delle gambe o l’inappetenza possono subdolamente indicare la presenza di questa aritmia spesso ignorata per molto tempo. Qualora comparissero uno o più di questi sintomi o segni clinici il consiglio è sempre di consultare il prorpio medico di medicina generale oppure il proprio cardiologo di fiducia. Se i sintomi sono particolarmente gravi o persistenti (grave mancanza di respiro o dolore al petto persistente) è bene invece farsi accompagnare presso il più vicino punto di primo soccorso medico o contattare i servizi dell’emergenza.
N.B: I sintomi possono essere influenzati da altri fattori o patologie
Fibrillazione atriale e ictus ischemico cerebrale
Per molto tempo, all’incirca sino agli ultimi anni ’90, si è sottovaluatato l’aspetto forse più rilevante tra le possibili conseguenze della fibrillazione atriale: l’alto rischio di avere un ictus ischemico cerebrale o altri fenomeni ischemici tromboembolici a carico di vari organi e apparati. Con il miglioramento della conoscenza della patologia aritmica e la notevole crescita della diagnostica per immagini cardiovascolare sappiamo oramai da tempo che la fibrillazione atriale, sopratutto quando perdura da almeno 24 ore in maniera ininterrotta, determina la formazione di piccoli accumuli di materiale solido composto da fibrina e piastrine oltre globuli rossi e bianchi, chiamati trombi, all’interno dell’atrio sinistro e molto frequentemente all’interno di un piccolo recesso in esso contenuto: l’auricola. Questi trombi, che possono essere di varia grandezza, da pochissimi millimetri a qualche centimetro , sono in genere mobili o comunque mobilizzabili all’interno dell’atrio sinistro e possono essere “inviati” dal cuore verso tutta la circolazione arteriosa che appunto parte da atrio e ventricolo sinistro del cuore. La zona più esposta, per motivi di vicinanza e di meccanica circolatoria, è il distretto cerebrale, ma anche altre zone del corpo come occhio, arti, reni o altri organi possono essere colpiti seppur con minor frequenza. L’ictus cerebrale è come sappiamo un evento potenzialmente catastrofico, sia perchè a volte risulta fatale per il paziente sia perchè pur non determinando la morte può lasciare conseguenze neurologiche gravi o fortemente invalidanti. La stima raggiunge i 200.000 casi all’anno in Italia ed è la seconda causa di disabilità nelle persone over 40; rispetto agli ictus cerebrali ischemici legati a patologia aterosclerotica carotidea quelli legati alla fibrillazione atriale risultano spesso più gravi e invalidanti e sono gravati da una mortalità mediamente maggiore. Questi pochi dati evidenziano in maniera lampante quanto sia importante una diagnosi precoce ed una corretta terapia di questa aritmia.
Le coseguenze a lunga scadenza sulla funzionalità del cuore
Oltre al rischio di un evento tromboembolico come l’ictus cerebrale o le ischemie in altre zone del corpo, la fibrillazione atriale a lunga scadenza, sopratutto se non curata con farmaci adatti, può provocare o peggiorare uno stato di scompenso cardiaco. Non entriamo nei meccanismi fisiopatologici alla base di tale possibile complicanza, ma basti ricordare come l’aritmia da fibrillazione atriale è una artimia “totale” che cioè coinvolge tutta la fisiologia elettromeccanica del cuore e non solo quella degli atri, determinando quindi uno sconvolgimento dell’intera funzionalità cardiaca e predisponendo il cuore ad un “deterioramento” che nel tempo può determinare danni talora consistenti, anche se spesso in tutto o in parte reversibili e a lento sviluppo. Lo scompenso cardiaco (insufficienza cardiaca) come sappiamo è caratterizzato dalla diminuzione a volte importante della capacità del cuore di pompare sangue nella circolazione generale del corpo e quindi da e verso gli organi che necessitano di ossigeno e sostanze nutritive. Tale condizione è gravata da una mortialità elevata se non viene intrapresa una giusta terapia, come vedremo in seguito, e non deve essere sottovalutata neanche quando gli episodi di fibrillazione atriale sono della durata inferiore a 24 ore, termine limite oltre il quale ad esempio il rischio di ictus aumenta in maniera evidente. Oltre allo stato di scompenso cardiaco , il permanere di una attività elettrrica disordinata anche se non costante può determinare quella che viene definita una “cardiopatia aritmica atriale” caratterizzata da un rimodellamento della struttura muscolare delle camere atriali e dalla perdita progressiva della capacità di mantenere un ritmo fisiologico (sinusale) anche quando la fibrillazione non sia costantemente presente, predispondendo quindi gli atri ad una recidiva sempre piu’ frequente dell’aritmia e a una modifica patologica della loro struttura.
La terapia della fibrillazione atriale e del flutter atriale
La fibrillazione e il flutter atriale sono come detto due aritmie diverse ma affini; entrambe possono aumentare il rischio di isctus e tromboembolie periferiche ed entrambe possono causare anche ripercussioni a lunga durata sulla normale funzionalità del sistema cardiocircolatorio. Hanno peraltro alcune differenze di trattamento che andiamo brevemente ad analizzare.
Trattamento degli episodi acuti: la fibrillazione atriale si presenta sovente con un quadro clinico di palpitazione ad insorgenza improvvisa accompagnato talora da dispena o dolore toracico, sopratutto negli anziani o nei cardiopatici; il ripristino del normale ritmo sinusale detto anche Cardioversione, può avvenire spontaneamente o essere tentato con una certa tranquillità e senza esami complessi, al di là di un normale ecocardiogramma transtoracico, nelle prime 24 ore dall’inizio dei sintomi, purchè ci sia ragionevole certezza sul momento dell’inizio di tali sintomi e non vi sia un alto rischio tromboembolico; la cardioversione elettrica (CVE) può essere tentata con applicazione di un DC Shock transtoracico, cioè di una scarica elettrica erogata mediante piastre adesive applicate sul torace e sufficiente ad interrompere l’aritmia, ma senza provocare alcun danno significativo al cuore o agli atri organi del corpo umano, ovviamente sotto una lieve e rapida sedazione; l’efficacia della CVE nell’interrompere l’aritmia e ripristinare stabilmente il normale ritmo cardiaco, se eseguita correttamente, è alta e supera il 90% sia se tentata da sola sia se tentata dopo un breve pretrattamento con farmaci antiaritmici; tale procedura sopratutto nei reparti di Pronto Soccorso permette di dimettere i pazienti dopo qualche ora di osservazione con la raccomandazione del follow-up medico specialistico; talora dopo una CVE si osserva una precoce recidiva dell’aritmia (entro pochi secondi o minuti) ed in questi casi è possibile ripetere la CVE generalmente eseguendo un pretrattamento con farmaco antiaritmico. La cardioversione farmacologica viene spesso tentata, generalmente prima o in sostituzione della CVE, se non vi è la possibilità di eseguire quest’ultima, mediante infusione di farmaci specifici definiti antiaritmici, somministrati tramite infusione endovenosa in minuti/ore (a seconda dei farmaci e della risposta ottenuta ) sotto monitoraggio della frequenza e della pressione arteriosa; la cardioversione farmacologica ha un efficacia inferiore a quella elettrica, a seconda delle casistiche tra il 40 e il 70%, utilizzando farmaci di comune pratica clinica come Amiodarone, Flecainide o Propafenone; altri farmaci come l’Ibutilide o il Vernakalant sono previsti ma meno utilizzati nei nostri Ospedali. Concludiamo sottolineando come in un certo numero di pazienti non trascurabile si verifichi, in genere entro le 48 ore, una interruzione spontanea dell’aritmia; pertanto in alcuni casi selezionati come quando il paziente è già in terapia efficace con farmaci anticoagulanti e il rischio futuro di eventi trombotici dopo le 24 ore è basso, può essere attivato un protocollo prudente di “wait and see” per constatare se l’aritmia si interrompa autonomamente senza interventi medici e orientare anche le scelte future dal punto di vista terapeutico. La necessità invece di eseguire una CVE di emergenza in pazienti con condizioni cliniche complesse e di instabilità del compenso cardiocircolatorio, eventualità invero piuttosto infrequente, rimanda i discorsi sulle terapie mediche al dopo aver ottenuto un ripristino del ritmo sinusale e/o un miglioramento dei sintomi e del quadro cardiocircolatorio. Nel caso poi si renda comunque necessario fare una cardioversione immediata, seppur non in emergenza e in paziente che non assume TAO, è necessario eseguire una ecocardiografia transesofagea (ETE) per escludere la presenza di trombi intracardiaci e soprattutto all’interno dell’atrio sinistro.
Per quanto riguarda gli episodi acuti di flutter atriale (FLA) i dati sulla efficacia della CVE sono positivi mentre quelli sulle cardioversioni farmacologiche lo sono meno, poichè trattasi di una aritmia più strutturata e con meccanismi elettrofisiologici più “resistenti” a questi farmaci; tuttavia le percentuali di successo della CVE rimangono buone pertanto , quando vi siano le indicazioni in sicurezza, il tentativo deve esser eseguito anche per il flutter atriale, fermo restando che spesso i pazienti affetti da questa aritmia vengono scoperti dopo ben più di 24 ore dall’insorgenza, in genere quando l’artimia è presente sostanzialmente da epoca imprecisata e con sintomi che spesso sono diversi dalla palpitazione. In questi casi, sopratutto se il quadro clinico è stabile, è consigliabile iniziare subito una TAO e rimandare se possbile la cardioversione di almeno 3 settimane; in caso di necessità di eseguire una cardioversione immediata anche in questo caso è necessario eseguire uno studio ecocardiografico transesofageo per scongiurare la presenza di trombi intracardiaci.
Trattamento delle forme persistenti/permanenti e prevenzione delle recidive.
Può capitare che l’episodio acuto non possa essere trattato con una cardioversione (esempio per presenza di rischio troppo alto di tromboembolie precoci) o che i tentativi di cardioversione falliscano; in questi casi bisogna permettere al cuore di viaggiare con una frequenza non eccessivamente rapida, per non compromettere la qualità di vita della persona ed evitare complicanze immediate; per questi casi vengono usati farmaci come betabloccanti, alcuni calcio-antagonisti o la vecchia e rivalutata digitale; lo scopo è di mantenere una frequenza media del battito tra gli 80 e i 110 al minuto, a seconda delle condizioni fisiche e cliniche della persona; tali terapie sono previste anche per le persone nelle quali non viene scelta una strategia di ripristino del ritmo sinusale, come nel caso di persone molto anziane e gravi patologie oppure in quelle in cui tutti i tentativi di ripristinare o mantenere il normale ritmo (anche con terapie avanzate e combinate) sono falliti. Quando invece occorra mantenere il ritmo normale (sinusale) nei pazienti in cui è stato efficamente ripristinato con la CVE, mediante recupero spontaneo o dopo una Ablazione transcatetere (vedi dopo), possono essere usati farmaci come Flecainide, Propafenone, Amiodarone, Sotaololo e altri “antiaritmici”; questi farmaci con meccanismi elettrofiosologici diversi contribuiscono a “stabilizzare” le cellule miocardiche e quelle resposanbili degli inneschi dell’aritmia e a prevenire, con efficacia in realtà piuttosto imprevedibile, le recidive della fibrillazione atriale. A questi farmaci spesso vengono associati gli anticoagulanti orali per la prevenzione dell’ictus.
Prevenzione dell’ictus e dei fenomeni tromboembolici. Anticoagulanti ed occlusione auricolare.
Se avete la sfortuna di sperimentare un episodio di fibrillazione atriale di durata consistente , che necessiti o meno la cardioversione, il Cardiologo vi potrebbe poi proporre di iniziare una terapia anticoagulante con farmaci orali (TAO). La domanda a quel punto sarebbe: Dottore ma perchè devo prendere un anticoagulante? Il medico vi parlerà allora sicuramente del punteggio CHA2DS2-VA. Questo punteggio riassunto nello schema seguente ci da’ l’idea di quanto la persona sia a rischio tromboembolico e guida in maniera affidabile l’inizio o il mantenimento della TAO. Per un punteggio pari a 0 (nessun fattore di rischio presente) è ammissibile evitare una TAO dopo un episodio di fibrillazione atriale; fanno eccezione i casi in cui l’aritmia si sia interrotta dopo 24 ore o mediante una CVE, essendo in questo caso consigliabile una TAO di almeno 4 settimane. Nei casi in cui sia presente un punteggio CHA2DS2-VA di 1 la TAO rimane consigliabile ma non “obbligatoria” mentre per punteggio CHA2DS2-VA da 2 o più la TAO diventa fortemente raccomandata in tutti i pazienti. Tra i cardiopatici fanno eccezione le persone affette da cardiopatia ipertrofica o amiloidosi cardiaca nelle quali la TAO è fortemente raccomandata a prescindere dalla presenza o meno di uno o più episodi di fibrillazione/flutter atriale.
Le attuali opzioni per la terapia anticoagulante orale comprendono come prima scelta i cosidetti nuovi anticoagulanti orali (NAO o DOAC) come Dabigatran, Edoxaban, Apixaban e Rivaroxaban o il nuovissimo Asundexian ancora in fase di studio, molecole con potente effetto anticoagulante e antitrombotico da assumere per via orale una o due volte al giorno; non dimentichiamo però ancora gli inibitori della vitamina K come il Warfarin, farmaco glorioso e prescritto a decine di milioni di persone negli ultimi 50 anni e che conserva tuttora alcune indicazioni esclusive come la profilassi dell’ictus e della trombosi nei pazienti portatori di protesi cardiache meccaniche. Per finire citiamo la possibilità di utilizzare la cosidetta occlusione auricolare, una procedura interventistica transcatetere durante la quale viene posizionata all’interno dell’artrio sinistro ( più precisamente a livello dell’antro auricolare) una protesi che funge da vero e prorio “tappo”, impedendo al sangue di fluire in questo piccolo recesso e ai trombi di formarsi all’interno dell’auricola stessa; questa opzione viene spesso utilizzata nei pazienti che non possono o non vogliono assumere una TAO a lunga scadenza ma che conservano un alto rischio di ictus tromboebolico.
Le terapie interventistiche. Ablazione transacatetere. Modulazione del NAV. Ablate and Pace.
La più grande conquista terapeutica nel trattammento delle tachiaritmie (aritmie rapide) come la fibrillazione atriale è stata decisamente l’introduzione della moderna elettrofisiologia e delle tecniche di ablazione transcatetere. Questa procedura, da anni eseguita in molti centri cardiologici ospedlaieri dotati di una sala di elettrofisiologia e di cardiologi aritmologi interventisti, ha rivoluzionato sia la prognosi che la terapia della fibrillazione atriale e di molte altre aritmie. Da oramai vent’anni rappresenta una terapia di prima linea per molte tachiaritmie e permette di avere buoni risultati sia in termini di eliminazione definitiva dell’aritmia che di un miglioramento dei sintomi o del numero di recidive aritmiche, con o senza farmaci antiaritmici somministrati a lunga scadenza. Tecnicamente viene seguita con anestesia locale e con una sedazione più o meno profonda (a seconda dei protocolli utilizzati) inserendo dei cateteri di pochi millimetri di spessore nelle vene femorali o in altri accessi venosi, variabili a seconda dei protocolli operativi di ogni Centro di aritmologia; come accennato in precedenza il “target” di questa ablazione (cioè l’isolamento elettrico di una piccola zona di tessuto cardiaco) è in genere l’Ostio delle Vene Polmonari (PV), localizzato allo sbocco di queste vene nell’atrio sinistro. Esula decisamente dallo scopo di questo articolo entrare in dettagli tecnici di poca importanza per i pazienti, ma ricordiamo come ad oggi le tecniche che vengono utilizzate per isolare questa connessione PV-Atrio sinistro sono sostanzialmente tre: la Radiofrequenza (la prima utilizzata, utilizza calore), la Crioenergia (utilizza il freddo) e la Elettroporazione tramite campo pulsato (PFA). Per quanto riguarda la PFA, tecnica innovativa e più recente, le percentuali reali di successo della prima ablazione (eliminazione totale e definitiva delle recidive aritmiche) variano a seconda delle casistiche pubblicate in studi randomizzati e registri “real world”, ma vanno dal 70-80% di alcune forme parossistiche al 50 sino al 70% di forme persistenti/recidivanti di lunga durata; vanno inoltre considerati elementi come un danno cardiaco già presente o la presenza di gravi comorbidità che condizionano i risultati; queste percentuali possono aumentare in caso di re-do della procedura; se oltre a questo risultato completo e definitivo prendiamo in considerazione anche quella fetta di pazienti che dopo la prima procedura o le procedure di re-do presentano una diminuzione dei sintomi e/o del numero di recidive, anche in associazione con farmaci antiaritmici, la percentuale di esito positivo arriva anche al 90%. Oltre alla tecnica transatetere in una minoranza di casi l’ablazione può essere fatta chirurgicamente o in toracoscopia, sopratuttto quando la tecnica classica ha fallito o il paziente deve essere sottoposto anche a chirurgia cardiaca; può anche essere ibrida, con approccio sia endocavitario che toracoscopico, quando si voglia ottenere una lesione isolante che attraversi tutta la parete cardiaca con maggiore efficacia. Naturalmente come per tutte le procedure interventistiche e/o chirurgiche deve essere attivato un puntuale ed esauriente percorso di condivisione consapevole dei rischi e dei benefici tra l’operatore e il paziente, onde evitare sia una sottovalutazione del rischio e delle complicanze legate alla procedura che un eccessivo timore da parte del paziente, che lo porti a privarsi di una terapia potenzialmente molto efficace. Inoltre è fondamentale che le procedure vengano eseguite in centri ad alto volume di lavoro e da operatori con casistiche corpose, perchè tali condizioni, raccomandate da tutte le società cardiologiche, garantiscono quasi sempre maggiore efficacia e minori tassi di complicanze.
In una piccola percentuale di casi, quando sia le terapie farmacologiche che quelle interventistiche hanno fallito o sono impercorribili, in presenza di una forma recidivante persistente di fìbrillazione atriale fortemente sintomatica o invalidante, è possibile prendere in considerazione la tecnica della modulazione del nodo-atrioventricolare o di Ablate and Pace; queste due tecniche, di nicchia attualmente, consitono dell’ablare una piccola zona del sistema di conduzione atrioventricolare ( nulla a che vedere con il sito della FA) per ridurre la frequenza cardiaca durante la fibrillazione , oppure creare un blocco definitivo del passaggio dello stimolo tra atri e ventricoli in presenza di un impianto di pacemaker cardiaco permanente. Come detto oggi sono casi sporadici ma ancora praticati quindi meritevoli di citazione.
La problematica degli ictus sine causa o criptogentici.
Numerosi ictus ischemici definiti “criptogenetici” o senza apparente causa sono probabilmente dovuti ad episodi di fibrillazione atriale o flutter atriale che passano del tutto inosservati; la pecentuale delle forme criptogenetiche oscilla tra il 25 e il 30% di tutti gli ictus ischemici e tra questi quelli legati alla fibrillazione atriale sono verosimilmente una percentuale rilevante, dando conto di migliaia di casi all’anno solo in Italia. Essendo l’ictus tromboembolico spesso invalidante sia dal punto di vista degli esiti neurologici che dal punto di vista della successiva qualità di vita , è fondamentale aumentare la diagnosi delle forme “occulte” o subcliniche della fibrillazione atriale (in pazienti che hanno avuto anche piccoli episodi ischemici cerebrali) anche mediante dispositivi indossabili. Senza entrare nella specificità ricordiamo come tra i dispositivi indossabili figurano gli apparecchi che monitorano l’ECG in modo dinamico (Holter ECG o Cardiaco), i Loop Recorder (piccoli dispositivi innestabili sottocute e in grado di registrare l’ECG anche per un anno 24 ore su 24) e i moderni smartwatch dotati di funzione ECG (a volte meno affidabili ma utili se utilizzati nella maniera giusta). Tramite questi strumenti, correttamente utilizzati ed esaminati da un cardiologo, possono essere individuati pazienti a rischio di ictus che hanno avuto episodi ischemici maggiori o minori (TIA) o che semplicemente presentano episodi aritmici di lunga durata ma totalmente asintomatici, pertanto maggiormente pericolosi poichè non adeguatamente trattati; queste persone possono beneficiare grandemente di una terapia anticoagulante orale.
Messaggi conclusivi riguardo la fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è una aritmia frequente e sottostimata, può colpire infatti chiunque anche in giovane età e in molte occasioni passa inosservata.
Il rischio maggiore è il verificarsi di un ictus cerebrale ischemico o di una altra ischemia tromboembolica in altri organi. Tali eventi possono verificarsi sia dopo breve periodo dall’inizio dell’aritmia (24/72 ore) che dopo alcune settimane dall’insorgenza e più spesso dal termine dell’episodio aritmico. In questi ultimi casi anche le recidive precoci, dopo un primo episodio, contribuiscono ad aumentare il rischio di embolia cerebrale o sistemica.
I danni a lunga durata della fibrillazione atriale riguardano non solo il rischio di ictus ma anche il deterioramento muscolare ed elettrico delle camere cardiache, atri e ventricoli.
I farmaci per la prevenzione dell’ictus cerebrale e delle tromboembolie sono gli anticoagulanti orali, sia il vecchio Warfarin che i più nuovi DOAC , questi ultimi da preferire quando possibile. Sono il presidio farmacologico più importante per la prevenzione di questi eventi potenzialmente gravissimi.
Attualmente l’unica terapia risolutiva per tentare l’isolamento elettrico definitivo del cosidetto substrato aritmico, cioè la piccola zona di cuore dove insorge l’aritmia e in particolare lo sbocco delle vene polmonari, è l’ablazione transcatetere o mediante tecnica ibrida, a patto che venga eseguita dopo una attenta e puntuale condivisione della problematica tra il medico e il paziente, in centri specializzati e con operatori dalla casistica sufficientemente corposa per risultati ottimali e bassi rischi di complicanze.
Contributo divulgativo per la consultazione libera, scritto personalmente dal Dott. Ranalli senza scopo scientifico, riproducibile dietro citazione della fonte. Si ringrazia la European Society of Cardiology per i dati messi a disposizione dei professionisti e dei pazienti.