CONOSCI IL TUO RISCHIO CARDIOVASCOLARE? Alcune cose da sapere e da fare (o non fare)

LA MALATTIA ATEROSCLEROTICA CARDIOVASCOLARE (ASCVD) : COME E DOVE PUO’ COLPIRE

Tutte le persone hanno un certo grado di rischio di sviluppare una malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) e tale possibilità aumenta progressivamente con l’età soprattutto a partire dai 40 anni, per uomini e donne; la ASCVD è determinata dalla formazione progressiva di placche fibrolipidiche all’interno delle pareti arteriose di vari distretti circolatori (FIGURA 1) e può esprimersi in eventi clinici acuti come infarto del miocardio, ictus cerebrale o ischemie acute in altri organi e apparati (FIGURA 2); in altre occasioni può essere diagnosticata prima dello sviluppo di patologie acute in corso di normali visite di controllo o mediante esami specifici per immagini richiesti dallo specialista (ecografia, TC, coronarografia); in questi ultimi casi in genere viene prescritta una terapia medica e/o una procedura chirurgico-interventistica (come un bypass o un’angioplastica).

L’Italia è considerata un paese a rischio moderato per quanto riguarda la ASCVD, pertanto chi è nato e risiede in Italia parte da una base realtivamente favorevole rispetto per esempio ai cittadini dell’Est Europa,  della Russia, della Turchia o del Nord Africa, ma meno favorevole rispetto a cittadini di altri paesi come la Francia, la Spagna e altri paesi Europei (Figura 3). Il parametro utilizzato è l’incidenza di mortalità per cause cardiovascolari ogni 100.000 abitanti, dove si passa da <100 su 100.000 nei paesi a basso rischio sino ad arrivare a >300 su 100.000 nei paesi a rischio molto alto, in quest’ultimo caso quindi una incidenza tripla rispetto a quella osservata nei paesi a basso rischio.

LE CARTE DEL RISCHIO: SCORE2 SCORE2-OP e SCORE2 DIABETES

Il progetto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) è stato validato per la prima volta nel 2016 nelle Linee Guida di ESC (European Society of Cardiology) e EAS (Euopean Atherosclerosis Society), per dare uno strumento affidabile e riproducibile ai medici che si occupavano della prevenzione cardiovascolare; nel 2021 le linee guida ESC/EAS sono state rivedute e aggiornate anche in base alla grande mole di dati attuariali e statistici provenienti dai registri di molti paesi Europei e limitrofi, integrati con il calcolo di tutti i principali fattori di rischio modificabili e non modificabili, tenendo conto delle già menzionate diverse categorie di rischio per destinazione geografica. Sono cosi venute alla publbicazione le nuove carte di rischio del progetto Score, definite SCORE 2 (per persone di 40-69 anni) e SCORE 2 OP (Old Persons, 70-89 anni), che rispetto alla carta SCORE includono nel rischio cardiovascolare sia gli eventi fatali che quelli non fatali ed escludono i pazienti diabetici; per questi ultimi nel 2023 è stato pubblicato lo SCORE 2 DIABETES, con alcuni parametri aggiuntivi per questa particolare popolazione di pazienti (età e durata della malattia al momento della diagnosi di diabete, emoglobina glicata e funzionalità renale); l’utilizzo sistematico di queste carte di rischio durante le normali visite di controllo, in persone sane senza precedenti patologie cardiovascolari accertate, permette di programmare la migliore prevenzione della ASCVD e stimare statisticamente quale sia il rischio di avere un evento cardiovascolare per ogni singolo paziente nei successivi 10 anni, assegnando un numero che esprime una percentuale abbastanza accurata del rischio di sviluppare una malattia cardiocircolatoria di rilievo nel prossimo futuro; naturalmente tale numero non è una cifra immodificabile, nè infallibile, ma solo un calcolo statistico del rischio per quel tipo di persona; in realtà in base a questo valore surrogato il medico potrà scegliere la migliore strategia terapeutica e di modifica dello stile di vita indicata per ogni singolo paziente; ricordiamo inoltre che anche altre condizioni patologiche aumentano il rischio di sviluppare un evento cardiovascolare o la ASCVD, determinando insieme alle valutazioni di rischio SCORE2 differenti categorie di rischio, come vedremo in seguito.

Le carte del rischio SCORE 2 e SCORE 2 OP rappresentano quindi un algoritmo tutto sommato semplice e intuitivo basato sulla valutazione di fattori di rischio non modificabili come le caratteristiche anagrafiche e di alcuni fattori di rischio cardiovascolare modificabili; le caratteristiche anagrafiche sono rappresentate dal sesso e dall’età, mentre i fattori di rischio modificabili sono rappresentati dal valore della pressione arteriosa sistolica, dalla abitudine al fumo e dai valori di colesterolemia; l’incrocio di queste caratteristiche personali con la stima dei fattori di rischio produce un valore numerico, preciso ma ovviamente da ritenere approssimato per la enorme popolazione a cui si riferisce, che indica la percentuale di rischio per quella data persona di avere un evento cardiovascolare (fatale o non fatale) nei prossimi 10 anni della sua vita; per evento cardiovascolare fatale s’intende una di quelle situazioni in cui si verifica il decesso del paziente per una causa cardiovascolare come infarto del miocardio, scompenso cardiaco, stroke cerebrale o morte improvvisa; per evento non fatale ci riferiamo a un infarto del miocardio o uno stroke cerebrale non fatali.

L’algortimo dello SCORE 2 Diabetes è applicabile invece alle persone con diabete tipo 2 tra i 40 e i 69 anni, senza precedenti segni clinici ASCVD o grave danno d’ organo; questo Risk Calculator specifico aumenta ovviamente il rischio di ASCVD rispetto ai soggetti non diabetici a parità degli stessi fattori di rischio elencati nello SCORE2.

Ci sono poi i “risk calculators” utilizzati per stabilire il rischio a cui si viene esposti da quel momento in poi per tutta la vita, come lo SMART REACH per chi ha già avuto una malattia cardiovascolare , il DIAL Model per i pazienti diabetici (ancora in fase di perfezionamento) e il LIFE CVD per i pazienti <70 anni senza malattia cardiovascolare o Diabete mellito tipo 2, che hanno soprattutto una valenza statistica e orientativa essendo ovviamente basati su variabili che potrebbero modificarsi in maniera molto significativa nel corso della vita.

L’importanza dell’utilizzo di questi algoritmi sta nell’ avere una immediata cognizione di quale sia il nostro grado di rischio CV e di quali dei fattori modificabili dobbiamo andare a trattare per ottenere una riduzione significativa di tale rischio; vediamo cosa sia consigliabile fare e cosa sia meglio evitare.

Le carte del rischio SCORE2 e SCORE2-OP per la valutazione del rischio di ASCVD nei successivi 10 anni

LE CATEGORIE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE in base allo SCORE2 DIABETES (2023 ESC)

Come per le carte del rischio SCORE 2 e SCORE 2 OP anche per lo SCORE 2 DIABETES possiamo riconoscere 4 fasce di rischio in base al calcolo, come detto, di fattori aggiuntivi allo SCORE 2 come la datazione dell’insorgenza del diabete, il dosaggio dell’emoglobina glicata e la funzionalità renale .

• RISCHIO MOLTO ALTO: punteggio uguale o maggiore a 20%
• RISCHIO ALTO: punteggio compreso tra 10% e 20%
• RISCHIO MODERATO: punteggio compresso tra 5% e 10%
• RISCHIO BASSO: punteggio inferiore a 5%

INQUADRAMENTO PRATICO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN BASE ALLE CARTE SCORE 2 E SCORE 2 OP CORRETTE PER L’ETA’

Le carte del rischio SCORE 2 e SCORE 2 OP sono applicabili come detto a persone che non hanno segni patologia cardiovascolare e sono in buona salute, altre persone sono già affette da malattie cardiovascolari o di altri tipi e queste ne determinano un inquadramento in una categoria di rischio alto o molto alto , a prescindere dalle carte SCORE 2 ; in base a queste considerazioni possiamo riassumente schematicamente quali pazienti rientrino in queste diverse categorie di rischio cardiovascolare CON I PUNTEGGI SCORE 2 e SCORE 2 OP a seconda delle fasce di ETA’. Sono compresi tre gruppi di pazienti, nel primo a Rischio Lieve-Moderato (aree giallo-verde) la percentuale varia da < 2.5% al 7.5% a seconda dell’età, nel secondo a Rischio Alto si va dal 2.5% a 15% (aree arancio), nel terzo a Rischio Molto Alto (aree rosse) si va da 7.5% a >15% (vedi figura 4).

E’ molto importante sottolineare, al fine di comprendere quanto sia importante fare prevenzione sin dalla giovane età, come a parità di punteggio SCORE 2 i più giovani si posizionino in una categoria di rischio più alta rispetto ai più anziani; ad esempio un uomo di 50 anni con un punteggio SCORE 2 di 10 sarà inquadrato nella categoria di rischio “molto alto“, mentre un uomo di 70 anni con lo stesso punteggio, ovvero 10, si posizionerà nella categoria a rischio soltanto “alto”; le categorie di rischio oltre a dare una immediata percezione del rischio cardiovascolare futuro sono utili anche per decidere o meno se intraprendere una terapia specifica per i fattori di rischio e con quale intensità eventualmente farlo. Nella categorie a rischio molto alto è indicato correggere anche farmacologicamente tutti i fattori di rischio mentre in quelle a rischio lieve moderato spesso si può decidere di intervenire con modifiche dello stile di vita o con l’osservazione nel tempo; naturalmente le misure da intraprendere sono fortemente influenzate dalla motivazione e dalle preferenze della persona interessata.

LE CATEGORIE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE valide per tutti i pazienti secondo le nuove linee guida ESC/EAS del 2025

Di seguito riportiamo le categorie di rischio valide per tutti i pazienti per lo sviluppo di ASCVD, divise in 4 gruppi, indicando quali siano le patologie o i fattori di rischio maggiori che determinano l’inquadramento del paziente in una fascia di rischio basso, moderato, alto o molto alto e utilizzando le carte SCORE 2 e SCORE 2 OP; per i pazienti affetti da diabete tipo 2 e tra i 40 e i 70 anni sono inoltre valutabili come già ricordato la durata della malattia, il danno d’organo e l’emoglobina glicata mediante l’utilizzo dello SCORE 2 Diabetes. Le categorie soono state individuate dalle nuove linee guida della European Society of Cardiology e della European Atherosclerosis Society nel 2025.

RISCHIO MOLTO ALTO

• Malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) già documentata clinicamente ( es.: pregresso infarto del miocardio o ictus cerebrale, aneurisma dell’aorta, arteriopatia degli atri inferiori, pregressa angioplastica o bypass) oppure con evidenza accertata dagli esami strumentali (es. placche ateromasiche subcliniche (>50%) rilevate sulle carotidi mediante Ecodoppler/TC/RMN o sulle coronarie mediante coronarografia/TC).
• Insufficienza Renale Cronica Severa (eGFR minore di 30 ml/min/1.73 m2)
• DIABETE mellito con DANNO D’ORGANO o almeno 3 fattori di rischio, oppure Diabete mellito giovanile (tipo 1) che persiste da >20 anni
• SCORE 2 o SCORE 2 OP >20
• Ipercolesterolemia familiare con almeno un altro fattore di rischio maggiore

RISCHIO ALTO

• Pressiore arteriosa molto elevata (>180/110 mmhm) oppure livelli di colesterolemia molto elevati (Totale >310 mg/dl oppre LDL >190 mg/dl)
• Insufficienza renale cronica moderata
• Diabete mellito senza rilevante danno d’organo, perdurante da almeno 10 anni o con almeno un fattore di rischio maggiore (es. ipertensione, fumo, colesterolo alto)
• Ipercolesterolemia Familiare (FH) senza altri fattori di rischio maggiori (es. fumo, ipertensione)
• SCORE 2 o SCORE 2 OP compreso tra 10 e 20

RISCHIO MODERATO

• Pazienti diabetici giovani (sotto i 35 anni per il diabete tipo 1, sotto i 50 anni per il diabete tipo 2) con malattia perdurante da meno di 10 anni e senza altri fattori di rischio maggiori
• SCORE 2 o SCORE 2 OP compreso tra 2 e 10

RISCHIO BASSO

• SCORE 2 o SCORE 2 OP inferiore a 2

Fattori che modificano la categoria di rischio o la scelta terapeutica pur non essendo compresi tra quelli maggiori: i cosidetti “RISK MODIFIERS”

Oltre ai fattori di rischio maggiori per lo sviluppo della malattia aterosclerotica cardiovascolare, ne esistono altri il cui impatto può e deve far modificare in senso peggiorativo la categoria di rischio in cui inquadrare il paziente secondo le modalità sopra descritte e indurre il medico a ragionare su un inizio o un cambio di terapia quando vengono presi in considerazione nella storia personale e clinica del paziente; tali condizioni vengono definiti “RISK MODIFIERS”. Il motivo è che ognuno di questi fattori, con meccanismi diversi , può portare ad una aggravamento della prognosi o ad una attesa di maggiori eventi fatali o non fatali durante la vita dello stesso paziente; è pertanto di grande importanza che il medico ma ancor più il paziente stesso sia consapevole di quanto ognuno di questi fattori può peggiorare il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare. Esistono condizioni clinico- demografiche e markers di laboratorio che vengono presi in considerazione.

• Tra le condizioni clinico-demografiche vengono annoverate: la familiarità per malattie cardiovascolari in età precoce, l’obesità, la presenza di una malattia da HIV, una situazione di stress psicologico prolungato, una condizione di deprivazione delle abitudini sociali e alimentari, una vita sedentaria, patologie infiammatorie croniche e autoimmuni, disturbi psichiatrici maggiori, una storia di menopausa precoce o di condizione ipertensiva moderato-severa durante la gravidanza, una sindrome da apnee ostruttive del sonno.

• Tra i biomarcatori che vengono annoverati nei risk modifiers ricordiamo alti livelli di Lp(a) e alti livelli persistenti di Proteina C reattiva

ADERENZA alle Linee Guida e CONSAPEVOLEZZA DEL PAZIENTE: i rischi di undertreatment e non compliance ovvero la paura della terapia efficace

L’impatto dei fattori di rischio modificabili sull’insorgenza di un evento cardiovascolare diminuisce progressivamente con l’età, questo è un dato praticamente certo; è quindi fondamentale iniziare la prevenzione trattando questi fattori di rischio il prima possibile, anche prima dei 40 anni ovviamente, ma sempre con l’obiettivo di riudrre la percentuale di rischio incombente; possiamo vedere da un esempio quanto questo sia vero: una donna di 55 anni fumatrice, con il colesterolo sopra i valori consigliati e la pressione arteriosa non ben controllata avrà un rischio più alto (circa 11-12%) rispetto ad un uomo di 70 anni non fumatore, con buoni valori di colesterolo e con la pressione arteriosa in buon controllo con o senza farmaci (circa 10%); appaiono chiare quindi due condizioni determinanti nella buona riuscita della lotta ai fattori di rischio: una prima prevede che il medico inquadri precocemente i fattori di rischio da modificare e fornisca i giusti consigli terapeutici e di modifica dello stile di vita al paziente; la seconda condizione è che il paziente si prenda cura di se stesso consapevolmente e segua con scrupolo e costanza i consigli del medico a cui si affida.

Tra i principali ostacoli affinchè questi obiettivi vengano raggiunti vi sono sicuramente l’undertreatment e lanon compliance; in effetti può capitare che un medico diagnostichi correttamente e tempestivamente una condizione di ipertensione o di ipercolesterolemia e consigli una terapia appropriata al suo paziente, ma che in seguito non riesca ad assicurarsi che gli obiettivi della terapia, cosidetti target terapeutici, vengano effettivamente raggiunti; questo può accadere per vari motivi (in percentuali di casi variabili ma significative secondo le stime della OMS) , come quando non si riesca a programmare adeguati controlli clinici, oppure se non si persegua con puntualità il raggiungimento dei target o se vi sia il timore di somministare una terapia troppo aggressiva che possa avere più effetti collaterali che benefici; è questo il fenomeno che si conosce come “undertreatment” e cioè un atteggiamento terapeutico troppo prudente da parte del medico che porta ad un risultato apprezzabile ma non ottimale secondo le Linee guida ( esempio ottenere valori di pressione arteriosa o di colesterolemia più bassi di quelli iniziali ma non ottimali ) a causa di una terapia non ottimizzata per quel dato paziente; ad onor del vero il fenomeno dell’undertreatment è associato frequentemente a quello della “non-compliance” da parte del paziente, che porta l’interessato a sottostimare la pericolosità della sua condizione di rischio e di conseguenza spesso a non seguire scrupolosamente i consigli del medico; gli accade così di ridurre o abbandonare temporaneamente una terapia allorquando i risultati raggiunti siano poco soddisfacenti (“tanto la terapia non funziona”) o addirittura paradossalmente troppo buoni; non è affatto raro, infatti, che alla visita di controllo il medico si senta dire dal paziente che quest’ultimo aveva deciso autonomamente di ridurre o sospendere la terapia perchè ad esempio aveva paura di una “pressione troppo bassa” o di un “colesterolo troppo ridotto” o addirittura per aver “letto su internet” di un fantomatico effetto collaterale che quel dato farmaco che sta assumento potrebbe (e sottolineiamo potrebbe) produrre.

Le raccomandazioni per i migliori risultati in termini di prevenzione del danno sono dunque una ottimale conoscenza da parte del medico delle Linee Guida, che consenta l’utilizzo di tutti gli strumenti comprese le carte del rischio cardiovascolare, insieme ad una scelta terapeutica mirata e ottimizzata; contemporaneamente è necessaria una forte consapevolezza del paziente che lo metta al riparo da false convinzioni e lo induca a seguire con determinazione e fiducia la terapia e le modifiche dello stile di vita che gli vengono consigliate; tutto ciò è massimamente importante per le persone ancora in giovane età che rientrino in categorie di rischio da alto a molto alto (Figura 4 ) , in cui una efficace azione sulle abitudini di vita e una terapia ottimale, volte a controllare ad esempio i disturbi come ipertensione e ipercolesterolemia ed abolire cattive abitudini come il fumo, sono in grado di dare enormi vantaggi negli anni futuri in termini di riduzione sia di mortalità che di malattia cardiovascolare in generale.

CONSIDERAZIONI FINALI

Le patologie legate allo sviluppo di una MALATTIA ATEROSCLEROTICA CARDIOVASCOLARE (ASCVD) rappresentano la prima causa di morte nel mondo occidentale e nel nostro Paese, mentre gli eventi patologici legati alla ASCVD che non risultano fatali ( la morbilità) abbattono in maniera considerevole la qualità di vita delle persone che ne vengono colpite e rappresentano una fonte di spesa pubblica e privata in continua e drammatica crescita, difficilmente sostenibile in futuro.

Conoscere il proprio grado di rischio garantisce una concreta e consapevole possibilità di prevenire le malattie cardiovascolari, in maniera significativa quanto più precocemente si decida di farlo. La consapevolezza viene raggiunta grazie ad una attenta valutazione del proprio grado di rischio valutata insieme al proprio medico o cardiologo di fiducia.

Prendersi cura della propria salute è il vero strumento essenziale per ridurre il rischio di tutte le malattie in primis di quelle cardiovascolari.

Gli strumenti di prevenzione e cura a disposizione sia del medico che del paziente, se usati correttamente, sono in grado di migliorare la salute di tutti e prolungare l’aspettativa di vita, sia di chi è ancora giovane e in buona salute, sia di chi ha già patologie o fattori che aumentino il rischio, riducendo in maniera drastica la possibilità di ammalarsi di una patologia cardiovascolare potenzialmente molto grave.

Contributo di approfondimento destinato alla consultazione libera senza scopo accademico o di consulenza medica; scritto personalmente dal Dr. Ranalli e riproducibile in tutto o in parte dietro citazione della fonte. Un ringraziamento alla ESC che condivide periodicamente questi strumenti con tutti noi.