Negli ambulatori di cardiologia capita di visitare e sottoporre ad elettrocardiogramma bambini per svariati motivi, ma in primis per l’idoneità sportiva: piccole nuove aspiranti ballerine per la scuola di danza o aspiranti campioni di calcio o di tennis, bambine che sono appassionate di volley o di basket o bimbi che vogliono imparare a nuotare e molti altri piccoli che fortunatamente iniziano un percorso di sana attività sportiva anche di tipo non agonistico, a scuola o presso società sportive e strutture di vario tipo.
Altre volte è il Pediatra di base che consiglia di eseguire una visita Cardiologica e un Elettrocardiogramma per un suo dubbio diagnostico, talvolta un genitore un pò apprensivo o preoccupato per alcuni disturbi riferiti dal piccolo o dalla piccola decide di prenotare una visita cardiologica.
Ma la domanda che i genitori pongono al Cardiologo è sempre la stessa: “Dottore, come facciamo a sapere con certezza che la bimba o il bimbo non ha problemi di cuore e può fare tranquillamente attività sportiva?” Dubbio legittimo e comprensibile per un genitore, quindi proviamo a fare un pò di chiarezza senza entrare troppo nel dettaglio in una branca molto delicata come la cardiologia pediatrica.
Nel caso di attività sportiva ricreativa o non agonistica il Pediatra di base richiede in genere l’esecuzione e la refertazione di un Elettrocardiogramma (ECG) a riposo per stilare un certificato di idoneità ; è il Pediatra che visita preventivamente il piccolo paziente e qualora non trovi segni obbiettivi di patologia e il piccolo o la piccola non abbiano mai accusato sintomi, è sufficiente che l’ECG sia normale per poter stabilire con ragionevole certezza l’assenza di malattie cardiache strutturali o anomalie elettriche rilevanti. Ricordiamo sempre che la certezza di diagnosi del 100% non esiste di fatto per molte delle patologie umane, perchè non tutte le paologie sono perfettamente conosciute e perchè i metodi diagnostici pur moderni e straordinariamente evoluti non sempre sono infallibili; a tal proposito dobbiamo ricordare come esistano ad esempio delle patologie cardiache effettivamente rare e potenzialmente pericolose, come alcune anomalie congenite delle coronarie o alcune malattie del muscolo cardiaco ad evoluzione molto lenta e ad impronta aritmica, che sono impossibili da diagnosticare con una visita ed un ECG, perchè non danno segni visibili all’esame ECGrafico basale e richiedono esami più specifici come un test da sforzo o esami di imaging cardiologico come l’ecocardiogramma color-doppler transtoracico, la RMN o la TC cardiaca.
Ricordiamo che le malattie congenite del cuore che riguardano la struttura cardiaca (miocardio, valvole, grandi arterie) e che hanno un impatto di rilievo sulla vita del bimbo tendono a dare segni e sintomi piuttosto precocemente e cioè entro i primi tre mesi di vita, spesso anche nelle prime settimane, e vengono spesso diagnosticate ancora prima che il bimbo lasci l’ospedale dopo la nascita, ben prima dello sviluppo della età infantile; sono in verità relativamente frequenti nella popolazione generale alterazioni congenite della struttura cardiaca lievi o minime, come piccoli difetti delle pareti cardiache o minimi vizi delle valvole, che non danno assolutamente segni clinici o sintomi in età pediatrica o giovanile e comportano una vita normalissima e uno sviluppo altrettanto regolare; questi piccoli difetti vengono in genere diagnosticati in maniera del tutto occasionale nei bambini, in età adolescenziale o addirittura adulta durante un controllo ecocardiografico di routine e nella grande maggioranza dei casi rappresentano più una curiosità che un vero e proprio interesse cardiologico; talora ( ma molto raramente considerando in realtà quanto siano frequenti nella popolazione generale) queste lievi anomalie possono progredire e dare sintomi in età adulta e richiedere un approfondimento cardiologico o delle terapie specifiche; è bene tenere presente che anche in presenza di queste lievi anomalie non è comunque controindicata una attività sportiva sia in età infantile che in età giovanile, anche nei casi in cui venga richiesto un controllo periodico da parte del Cardiologo.
Inoltre bisogna tenere presente come, da alcune casistiche di grandi e importanti Ospedali Pediatrici, tra le anomalie di rilievo clinico di più frequente riscontro nei bambini (presenti sino al 2-3% dei piccoli anche in apparente buona salute) figurino i disturbi del ritmo cardiaco o della conduzione dell’impulso elettrico (alcune benigne come aritmie semplici o lievi ritardi di conduzione, altre meno frequenti ma potenzialmente più pericolose come ad esempio il QT lungo, la presenza di vie anomale di conduzione o aritmie complesse); queste alterazioni dell’attività elettrica cardiaca possono essere quasi sempre diagnosticate proprio con l’esecuzione di un semplice ECG basale a riposo, singolo o ripetuto una seconda volta per controllo; talora richiedono esami più approfonditi come un monitoraggio ECG Holter o tecniche più specifiche come uno studio elettrofisologico (SEF) o anche una RMN oTC cardiaca; sottolineiamo come di queste anomalie elettriche diagnosticate occasionalmente solo una piccola parte rappresenti effettivamente un problema per il quale bisogna poi seguire il bimbo con controlli seriati o approfondire il percorso clinico con esami più specifici, che verranno poi proprosti e decisi di concerto dal Cardiologo e dal Pediatra di base. Fortunatamente il più delle volte l’ECG del bambino, se correttamente interpretato e refertato, risulta perfettamente normale e i genitori possono essere subito rassicurati sulla libertà di azione e sulla salute del cuore dei loro figli.
Se invece l’ECG basale dovesse mostrare segni di una possibile alterazione cardiaca strutturale o se permane il dubbio dato da sintomi di allarme come una tachicardia inspiegabile, un dolore toracico spontaneo o quando si compie uno sforzo o si gioca, o anche una strana e inspiegabile “apatia” che accompagna un aspetto non vigoroso e florido della piccola o del piccolo, allora è indicato approfondire il percorso diagnostico con un Ecocardiogramma color-doppler o altri esami adatti al caso specifico, che saranno scelti dal Cardiologo e di concerto col Pediatra di base, per scongiurare che dietro questi sintomi si nasconda una malattia cardiaca che non aveva dato segni in precedenza. Ricordiamo anche come alcuni sintomi molto comuni come il dolre toracico o episodi di svenimento, spesso di significato patologico negli adulti, hanno frequentemente un significato benigno nel bambino, ma devono sempre legittimamente essere presi in cosiderazione quando vengono a manifestarsi e valutati dal Pediatra in prima istanza.
Qualora infine al bambino venga diagnosticato dal Pediatra o da un medico dello Sport un “soffio cardiaco”, occorre tenere sempre presente che nella maggior parte dei casi si tratta di un cosidetto “soffio innocente o anorganico”, non legato ad alcuna malattia strutturale del cuore ma solo al normale “rumore” che il sangue provoca nel suo scorrere ad alta velocità nel cuore iperdinamico degli essere viventi in rapida crescita e che può essere auscultato più facilmente dal Pediatra per la presenza di una esile cassa toracica; anche in tale caso una visita pediatrica scrupolosa, in presenza di un ECG normale, non richiede solitamente l’esecuzione di alcun esame supplementare; qualora invece il Pediatra ritenesse comunque fondato il sospetto che il soffio sia la spia di una disfunzione cardiaca di rilievo clinico, anche per la presenza di sintomi dubbi o per le caratteristiche del soffio, è senz’altro indicata anche l’esecuzione di un ecocardiogramma color-doppler; tale esame semplice e non invasivo oltre che ripetibile, è in grado da un lato di evidenziare e quantificare quasi sempre con grande accuratezza anomalie congenite o acquisite della struttura cardiaca (grandi vasi, valvole, arterie coronarie, shunt o difetti endocavitari) dall’altro evidentemente di fugare eventuali dubbi diagnostici ed escludere patologie cardiache di rilievo clinico. Ricordiamo sempre e comunque che nei bambini, soprattutto sino all’età scolare, un “soffio al cuore” spesso non indica un problema cardiaco e che un soffio “innocente” può comunque persistere addirittura anche sino all’età adulta.
Alcune righe vanno qui doverosamente spese sulla tragedia delle morti improvvise dei bambini e dei giovani, che per fortuna infrequentemente avvengono e vengono riportate anche dai mezzi di informazione; queste terribili notizie colpiscono e devastano la sicurezza dei genitori e rendono triste chiunque le ascolta, ma fortunatamente sono eventi rari, legati in genere ad anomalie congenite delle coronarie o ad una cardiomiopatia ad impronta aritmica non diagnosticata, altre volte ad alterazioni vascolari; in questi frangenti la domanda che ognuno di noi si pone è se tali eventi terribili possano essere in futuro totalmente evitati. La risposta non è semplice e porterebbe molto lontano in una complessa discussione più filosofica ed etica che medica, non attinente allo scopo di questa pagina, quindi ci limitiamo a riportare ciò che attualmente sono le evidenze e fare qualche semplice considerazione; gli eventi fatali legati a problematiche cardiache nei giovani appaiono complessivamente rari e i dati di letteratura scientifica disponibili sembrano confermarlo; predendo in considerazione ad esempio le anomalie coronariche congenite che rappresentano una delle cause principali di questi eventi nei giovani, in uno studio di Corrado et al. sul JAMA nel 2006, l’incidenza annuale stimata delle morti improvvise legate ad anomalie coronariche in giovani dai 12 ai 35 anni, , era di 21 casi su 4.379.000 individui, praticamente 1 caso ogni 208.000 individui; altri studi di coorte simili in militari statunitensi e atleti professionisti avevano percentuali di eventi fatali legati ad anomalie coronariche ancora più basse, variabili anche in base a fattori come l’etnia e l’età ; ciò che appare chiaro nella realtà della medicina dei giorni nostri e veromisilmente dei prossimi anni è che sempre più malattie potranno essere diagnosticate e curate, anche molte di quelle geneticamente determinate e trasmesse che oggi sono addirittura pressocchè sconosciute, d’altronde la vita media si è allungata sensibilmente negli ultimi 30 anni proprio grazie a questi progressi straordinari; tuttavia bisogna tenere conto che sarà ancora per molto tempo impensabile (o forse lo sarà sempre) diagnosticare tempestivamente tutte le patologie in ogni singolo individuo della nostra società , giovane o anziano che sia, per tanti fattori concomitanti di tipo economico, sociale ed etico, oltre che per fattori di pura casualità , molti dei quali facilmente intuibili; ciò vuol dire che verosimilmente una piccola parte di malattie continuerà comunque a manifestarsi anche con eventi estremi prima che venga diagnosticata, anche prima di dare sintomi di allarme, a prescindere dall’età della persona; il nostro obbiettivo dovrà quindi essere ridurre al minimo questa percentuale di mancate diagnosi soprattutto nei giovani, che possono portare ad eventi anche catastrofici; tale obbiettivo deve essere raggiunto con diversi strumenti ma quello principale è sicuramente la prevenzione, come nel campo della cardiologia anche semplicemente con una visita ed un ECG per l’attività sportiva e ricreativa, ottimo screening occasionale in grado di diagnosticare circa l’ 80-90% delle patologie cardiache rilevanti e utile anche per valutare altre possibili condizioni come il diabete e l’ipertensione, spesso inopinatamente sottovalutate nei giovani; per un completamento diagnostico in ragazzi che devono intraprendere poi un percoso di attività sportiva di impatto fisico moderato o intenso o che vogliano dedicarsi ad una attività agonistica, alcuni Colleghi esperti di cardiologia pediatrica suggeriscono di introdurre insieme all’ ECG basale e da sforzo anche un ecocardiogramma color-doppler di routine, per potenziare la capacità diagnostica dello screening cardiologico e abbattere ulteriormente il numero di diagnosi mancate sulle anomalie cardiache congenite e sulle cardiomiopatie a bassa espressività clinica; tale indicazione, sicuramente condivisibile e di grande utilità , va naturalmente surrogata da una effettiva disponibilità economica e del personale medico necessario a realizzarla; la realtà degli studi ci dice in effetti che i bambini che stanno bene e hanno una crescita normale, che non hanno una familiarità per malattie cardiologiche e non hanno alcun disturbo di rilievo, hanno una probabilità davvero minima di avere una cardiopatia strutturale o aritmica di rilievo; ricordiamo anche che la fatalità , spesso purtroppo e qualche volta per fortuna, è parte integrante della nostra esistenza.
Concludendo possiamo lasciare alcuni messaggi.
Sono molto frequenti da riscontrare nei bambini, come negli adulti, anomalie lievi sia della struttura cardiaca che dell’attività elettrica e solo una piccola parte di queste ha un effettivo rilievo clinico; questa quota di alterazioni comunque può essere diagnosticata quasi sempre con accuratezza anche semplicemente con un ECG ed eventualmente con un ecocardiogramma. Le alterazioni lievi sono in genere compatibili con uno sviluppo e una vita normalissimi tanto che vengono diagnosticate spesso anche negli adulti in buona salute , in controlli occasionali.
Le patologie cardiache congenite gravi danno segni e sintomi già nelle prime fasi della vita del piccolo, spesso appena dopo la nascita e comunque nei primi mesi di vita. Solo eccezionalmente iniziano a dare segni o sintomi nell’età scolare o addirittura più tardi. A volte alcune patologie cardiache di tipo strutturale o aritmico possono non dare sintomi e manifestarsi all’esordio anche con eventi drammatici in età giovanile, ma questa evenienza rappresenta una reale rarità che, rientrando in una casistica più che altro di effettiva fatalità , non deve essere assolutamente considerata come una spada di Damocle e non deve generare nei genitori una paura irrazionale quanto immotivata; a questa serena e doverosa consapevolezza vanno sempre affiancati i comportamenti ragionevoli per la protezione della salute fisica e mentale dei bambini (alimentazione, attività fisica, educazione alla socialità , ambienti familiari sereni) e quando è possibile o necessario come detto un semplice controllo medico.
Concordiamo sull’utilità di un controllo cardiologico anche “una tantum” in età pediatrica, al di là delle norme legislative che la richiedano o meno, per poter fare sport o semplicemente per fugare un dubbio clinico del Pediatra o una preoccupazione motivata dei genitori, soprattutto se sono presenti in famiglia malattie cardiache potenzialmente ereditarie o se il piccolo manifesta dei disturbi ripetuti e rilevanti. In caso il bambino si incammini verso un percorso di attività sportiva agonistica o comuqnue di uno sport di impatto fisico rilevante, è opportuno valutare un approfondimento diagnostico della visita ed ECG mediante esecuzione di un ecococardiogramma color-doppler, che amplia sensibilmente la capacità diagnostica per le cardiomiopatie, le cardiopatie congenite strutturali e le anomalie coronariche.
Teniamo infine e sempre presente che fortunatamente la quasi totalità dei bambini che stanno bene e che si sottopongono ad un ECG non ha alcun problema di cuore. Ricordiamo anche come alcuni sintomi come il dolore toracico o anche gli svenimenti sono nei bambini frequentemente privi di valenza patologica, a differenza di quanto accade negli adulti, ma vanno comunque sempre prima attentamente valutati dal Pediatra di fiducia, che decide se approfondire la diagnosi con accertamenti specifici.
Per tutti questi motivi una visita nell’ambulatorio del Cardiologo non deve essere fonte di ansia per i genitori, poichè nella stragrande maggioranza dei casi rappresenterà solo un semplice controllo medico in grado di tranquillizzare la famiglia, ma soprattutto sarà l’inizio di una bella avventura quale l’ingresso del bimbo nel mondo dello sport e della libera e gioiosa socializzazione così importante per la sua crescita sana.
Contributo divulgativo per la consultazione libera, scritto personalmente dal Dr. Ranalli senza scopo scientifico, riproducibile dietro citazione della fonte.