👍 IL COLESTEROLO E’ IMPORTANTE MA NE ESISTONO DIVERSE FORME
Il colesterolo è una molecola complessa essenziale per il funzionamento del nostro organismo e per la formazione di cellule e sostanze biologiche fondamentali; il nostro corpo lo sintetizza a partire da altre molecole più semplici, attraverso reazioni enzimatiche specifiche, lo utilizza praticamente in tutti i sistemi cellulari e apparati del nostro corpo e lo ricicla e modifica autonomamente attraverso reazioni cellulari ed enzimatiche soprattutto all’interno del nostro apparato gastroenterico e nel fegato. Il risultato di tutte queste azioni è la presenza di molecole di colesterolo all’interno delle strutture cellulari ed enzimatiche e di una quota libera presente in varie forme nella circolazione del sangue dosabile con un semplice prelievo ematico.
Grazie o meglio a causa di informazioni superficiali o spesso fuorvianti forntite sia verbalmente che su piattaforme della rete, nonostante oramai il colesterolo sia assurto a protagonista della prevenzione e della cura della malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD), sussiste ancora una grande confusione tra le persone comuni circa il ruolo, l’importanza e anche la pericolosità di alcune forme di colesterolo presenti nel sangue; possiamo dire con una punta di ironia e citando un famoso film che è bene distinguere le tre forme di colesterolo dosabile normalmente nel sangue come un buono, un brutto e un cattivo; ci sono poi altre molecole che rivestono sopratutto importanza in termini di valutazione del rischio cardiovascolare ma che di routine non vengono dosate nel sangue. Per una corretta ed efficace prevenzione del rischio cardiovascolare e anche per evitare errori di sottovalutazione della pericolosità o della sopravalutazione dell’effetto protettivo di queste molecole, proviamo a fare chiarezza almeno in termini generali e dare alcuni consigli.
E’ bene dunque sapere che le forme di colesterolo che devono essere ritenute “buone” sono quelle indispensabili alla formazione di molecole e strutture biologiche essenziali per il nostro organismo e quelle circolanti e dosabili nel sangue in grado di mantenere “pulite” le nostre arterie. Tutte le altre forme di colesterolo presenti nel nostro sangue rappresentano, di fatto e senza alcuna incertezza scientifica, un nemico per la salute del nostro sistema cardiovascolare. Vediamo dunque di conoscere quali sono e quali dobbiamo tentare di tenere ad un livello minimo possibile.
🙄 IL COLESTEROLO TOTALE, OVVERO “IL BRUTTO” CHE CI SPAVENTA SEMPRE
Chi di noi non ha mai controllato sui referti degli esami ematici il valore del colesterolo? Quante volte in TV o sui social media abbiamo sentito parlare della necessità di controllare il colesterolo? Ebbene sino a circa venti anni or sono l’unico valore che veniva misurato di routine era quello del Colesterolo Totale (TOT-C) e spesso come vedremo anche la semplice valutazione del dato numerico era fuorviante; il dato numerico del colesterolo totale è infatti dato dalla somma delle quantità circolanti di Colesterolo legato alle Lipoproteine ad Alta Intensità (HDL-C) e colesterolo non legato alle HDL (non-HDL-C) e può quindi variare molto a seconda della presenza abbondante di una o di tutte e due le componenti , che però hanno significato prognostico completamente diverso, anzi esattamente opposto. Per questo ci capita spesso di rimanere sconcertati e preoccupati per un valore di colesterolo totale anche solo livemente superiore a quello considerato nel range di normalità (meno di 200 mg/dl) e considerarlo essenzialmente il “brutto” tra tutti gli esami del sangue; in realtà un valore elevato del colesterolo totale non è mai auspicabile a meno che non sia accompagnato da un elevato valore del HDL-C che come vedremo dopo purtroppo accade in una minoranza dei casi. Un livello di TOT- C elevato è quindi sempre da considerare un campanello di allarme , sopratutto se i valori sono significativamente aumentati (sopra 240 mg/dl), perchè generalmente è indice della presenza di elevati valori anche di colesterolo pericoloso per il nostro sistema cardio-circolatorio. Inoltre bisogna considerare che anche valori di TOT-C solo lievemente aumentati o anche nei limiti del range possono nascondere un rischio medio-alto di sviluppare una ASCVD se le altre componenti sono sbilanciate o se coesistono altri fattori di rischio.
👌 IL COLESTEROLO HDL , OVVERO QUELLO ” BUONO” CHE SAREBBE MEGLIO FOSSE ALTO
Come noto all’interno del nostro sangue sono presenti diverse forme di colesterolo dosabile e tra questi vi è il Colesterolo HDL (HDL-C), una forma di colesterolo che forma le cosidette lipoproteine ad alta densità; per molto tempo ci si è chiesti quale fosse il reale ruolo di questa forma di colesterolo non avendo trovato prove del suo coinvolgimento della genesi della malattia ateroscletorica cardiovascolare (ASCVD); dopo molti studi si è capito finalmente che la presenza in alte quantità di questa molecola rapprersenta un fattore protettivo per lo sviluppo di ASCVD e che chi ha alte quantità cicorlanti di questa sostanza è praticamente immune allo sviluppo di aterosclerosi delle arterie, se non in casi molto rari e con concomintanti multipli fattori di rischio; la giustificazione fisiopatologica risiederebbe nella capacità del HDL-C di legare le cosidette “lipoproteine aterogene” e facilitarne l’eliminazione tramite le cellule epatiche e i sistemi enzimatici specifici, garantendo quindi una costante “bonifica” della circolazione dalle sostanze in grado di favorire e provocare la formazione delle famigerate placche ateroscletoriche. Le quantità di HDL-C variano leggermente in base al sesso ma devono auspicabilmente essere superiori a 50-60 mg/dl per avere un effetto mediamente protettivo sulla formazione di placche arteriosclerotiche, mentre per valori uguali o superiori a 70-80 mg/dl l’effetto protettivo sembrebbe essere massimo e il rischio di sviluppare una ASCVD davvero molto basso; di converso per valori bassi (inferiori a 35-40 mg/dl) il rischio cardiovascolare risulta significativamente aumentato . Naturalmente come detto esistono eccezioni in cui per la concomitanza di malattie che aumentano di molto il rischio o abitudini personali errate anche questo effetto protettivo può non essere sufficiente a scongiurare lo sviluppo di una aterosclerosi nelle nostre arterie.
👎 IL COLESTEROLO LDL, OVVERO IL “CATTIVO” CHE VA TENUTO SOTTO CONTROLLO E COMBATTUTO
Nelle comunità scientifiche internazionali, dalla OMS a tutte le Società Mediche che si occupano di prevenione cardiovascolare, il Colesterolo LDL (LDL-C) è ormai ritenuto uno dei principali responsabili, probabilmente il più importante, nella formazione della malattia aterosclerotica cardiovascolare; tralasciando in questa sede le possibili tappe dello sviluppo della aterogenesi che possono essere approfondite in questo Blog leggendo qui l’articolo sul rischio cardiovascolare, ricordiamo come il LDL-C trasporta nel sangue le cosidette liporpoteine a bassa densità ed è in grado di depositarsi nelle pareti interne delle arterie, soprattutto se in eccesso e sotto uno stimolo infiammatorio favorito da diverse condizioni, determinando la formazione di placche aterosclerotiche; da qui anche provocare danni ischemici ed eventi clinici a livello di qualsiasi organo ed apparato del nostro corpo; tra i danni più frequenti ricordiamo l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, la malattia renale vascolare, la degenerazione retinica, la malattia dell’aorta e quella delle arterie delle gambe; la presenza di ipercolesterolemia ovvero di elevati valori di LDL-C è indice di un rischio cardiovascolare elevato, a prescindere da altri fattori di rischio, sopratutto se questi valori eccedono 190 mg/dl; si può valutare anche il cosidetto colesterolo nonHDL (non HDL-C) il cui valore è dato dalla differenza tra il colesterolo totale e quello HDL e che indica un rischio elevato se supera i 220 mg/dl.
A tal proposito dobbiamo ricordare come il LDL-C non agisca mai da solo nella formazione delle placche, pur essendone il principale componente strutturale, ma operi insieme ad altri fattori in grado danneggiare le pareti arteriose che quindi determinano un rischio cardiovascolare globale più o meno alto per ognuno di noi ( consultare in proposito l’articolo del Blog sul rischio cardiovascolare); il calcolatore di rischio SCORE 2 / SCORE 2 OP ci fornisce una stima piuttosto accurata del rischio di ognuno di noi in base alla valutazione di diversi altri fattori oltre il LDL-C e ci indica quale sia il comportamento da seguire per la scelta terapeutica della ipercolesterolemia e per i valori ottimali da raggiungere; per le persone con rischio molto alto o alto il trattamento della ipercolesterolemia deve essere sempre preso in considerazione e i target di LDL-C da raggiungere sono rispettivamente inferiori a 55 mg/dl e 70 mg/dl; teniamo però presente che tra gli specialisti del settore oggi si è soliti accettare l’idea di “colpire subito e forte” ottenendo velocemente una abbassamento dei valori di colesterolo anche con terapie di forte impatto ( sopratutto nei soggetti con segni già presenti di ASCVD) e che in generale vale la regola che “lower is better” e cioè ottenere i livelli più bassi di LDL-C (anche sotto i range raccomandati ) è auspicabile perchè il rischio cardiovascolare diminuisce linearmente con l’abbattimento di questi valori; ad esempio in persone che abbiano già avuto un evento cardiovascolare come infarto o ictus e che manifestino un secondo episodio clinico entro due anni dal primo, nonostante la terapia instaurata, il livello di LDL-C andrebbe sempre portato sotto 40 mg/dl invece che sotto 55 mg/dl e quindi la terapia andrebbe potenziata al massimo tollerabile dal paziente.
ALTRI ELEMENTI DEL PROFILO LIPIDICO DEL SANGUE CHE SI POSSONO VALUTARE
Oltre al dosaggio delle varie forme di colesterolo è importante controllare, sopratutto nella prevenzione primaria in soggetti sani ma ad alto rischio, il valore dei trigliceridi, della Apoproteina-B ed A1 (APO-B ed APO-A1) e della Lp(a); i trigliceridi (TG) non hanno un ruolo predominante nella formazione della placca aterosclerotica ma contribuiscono alla formazione di lipoproteine a bassisima densità (VLDL) che sono in grado di potenziare il rischio aterogenico; un valore molto alto di TG è indice di un deficit genetico nella degradazione di queste lipoproteine e spesso associato a malattie del ricambio metabolico e a sindromi plurimetaboliche; le APO-B sono le proteine che legano le particelle lipidiche aterogeniche e sono strettamente correlate con il LDL-C oltre che con le VLDL, mentre la Lp(a) è legata probabilmente alla capacità di innescare un processo infiammatorio e aterogenico sulle pareti dele arterie, pur non avendo un ruolo esattamente chiarito nella cascata biologica aterosclerotica; sono quindi entrambi markers di rischio aterosclerotico e il riscontro di loro elevati valori aumenta il rischio cardiovascolare; queste molecole possono essere anche utilizzate come markers nel monitoraggio della efficacia terapeutica per la terapia ipocolesterolemizzante insieme al LDL-C (vedi articolo sulla prevenzione cardiovascolare), tuttavia per le APO-B la risposta alla terapia è più facilmente individuabile rispetto a quella per la Lp(a); le APO-A1 sono le proteine che legano il HDL-C e pertanto rivestono un significato protettivo; anche il dosaggio e il rapporto APO-B/APO-A1 può essere quindi utile nel determinare con maggior precisione il rischio aterogenico specifico.
✌️DUE PAROLE SULLE STATINE E SUGLI ALTRI FARMACI PER TRATTARE LE IPERCOLESTEROLEMIE E PREVENIRE LA ASCVD
Dal punto di vista terapeutico oggi abbiamo davvero molti farmaci, tutti piuttosto ben tollerati, a somministrazione orale o parenterale, in grado di determinare ottimi risultati anche in persone con livelli di LDL- molto elevati come nelle forme genetiche e familiari; spesso questi farmaci vengono usati in associazione perchè il loro effetto combinato è sommatorio; è importante affidarsi in questo senso al proprio medico di fiducia, di base o specialista, per valutare il proprio rischio cardiovascolare insieme ai valori di colesterolemia, per decidere se iniziare una terapia e quale eventualmente sia la migliore per la propria situazione, ricordando che la prevenzione cardiovascolare va iniziata da bambini e comunque il prima possibile perchè per ogni anno di prevenzione efficace c’è un guadagno certo e dimostrato in termini di salute e sopravvivenza.
Esistono dunque oggi molti farmaci a disposizione per la cura della ipercolesterolemia e la prevenzione primaria e secondaria della malattia aterosclerotica cardiovascolare; tra questi le statine sono una famiglia di farmaci la cui scoperta non esitiamo a definire una svolta epocale nella battaglia contro l’infarto del miocardio e la malattia aterosclerotica in generale; per nostra personale esperienza la storia naturale dei pazienti affetti da coronaropatia o malattia delle arterie è completamente cambiata negli ultimi 20 anni, da quando le statine sono entrate a pieno titolo come terapia di primo livello in questa branca di patologie; secondo le linee guida ESC sulla prevenzione cardiovascolare questi farmaci sono generalmente sicuri e ben tollerati e vengono pertanto prescritti, da soli o in associazione, come primo baluardo per la terapia della iperoclesterolemia o a chi ha già avuto un evento ischemico imputabile ad ASCVD; i pochi e rari effetti collaterali non giustificano l’allarmismo isterico che purtroppo spesso i Cardiologi sono chiamati ad affrontare in alcuni pazienti dopo che questi hanno sentito un amico o magari un negoziante di fiducia, oppure dopo una lettura di 5 minuti su un sito di dubbia affidabilità, circa pericoli di danni gravi e permanenti con l’uso di statine; chi scrive attualmente prescrive statine a tutti i pazienti per i quali ritenga opportuno farlo: sono farmaci ottimi nei risultati e a costo contenuto per la spesa sanitaria pubblica, generalmente senza effetti collaterali rilevanti anche dopo anni di terapia, effetti comunque rari e spesso facilmente individuabili e reversibili con la sospensione o la modifica del trattamento; detto quanto dovuto sulla sicurezza delle statine , ricordiamo come oggi abbiamo fortunatamente diversi altri farmaci a disposizione per il trattamento della ipercolesterolemia e la prevenzione primaria e secondaria della malattia ateroscletorica cardiovascolare: Ezetimibe ed Acido Bempedoico tra le formulazioni assumibili per via orale, inibitori PCSK9 e siRNA somministrabili per via sottocutanea nei casi più impegnativi.
RICORDIAMO QUINDI ALCUNE COSE
👉 Il colesterolo è oggi considerato uno dei principali nemici e il più consistente da combattere per prevenire le malattie cardiovascolari.
👉 Il colesterolo elevato non è mai da sottovalutare, anche se appena sopra i livelli di normalità.
👉 E’ importante valutare altri parametri lipidici oltre il colesterolo totale, perchè questo da solo non ci da’ un’idea precisa del rischio.
👉 La valutazione del rischio va fatta insieme al proprio medico di medicina generale o al proprio cardiologo di fiducia, anche per poter scegliere eventualmente la strategia terapeutica migliore. Esistono molti eccellenti farmaci, tra cui le statine, per combattere efficacemente le ipercolesterolemie e prevenire efficamente la malattia aterosclerotica cardiovascolare o le recidive nei pazienti già colpiti da un evento patologico.
Contributo divulgativo per la consultazione libera, scritto personalmente dal Dott. Ranalli senza scopo scientifico, riproducibile dietro citazione della fonte.